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新加坡:該為了餵靈芝,讓安寧緩和醫療的病人插鼻胃管嗎?

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2016年4月/杜克-新加坡國立大學醫學院/Journal of Pain and Symptom Management

文/吳亭瑤

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杜克-新加坡國立大學醫學院於今年(2016)四月發表在《Journal of Pain and Symptom Management》的報告,探討了一個學界鮮少觸及,卻是臨床上很可能遇到的「難題」──醫護人員該不該幫安寧緩和醫療的末期病人插鼻胃管,以便家屬持續給病患餵食靈芝?

研究報告的主角是一名已無行為能力的癌末病患──74歲居住在新加坡的穆斯林。原本在新加坡港務局擔任吊車司機的他,66歲時被診斷出瀰漫性大型B細胞淋巴癌第四期(成人最常見的惡性淋巴瘤),已轉移骨髓。患者的病情在化療後獲得顯著緩解,並在接下來的六年歲月裡,過著西線無戰事的平靜生活。

因病提早退休的他,在這段期間由兩個兒子與兩個女兒共同照顧,擁有良好的生活自理能力和行動能力,可以像發病前一樣可以在社區自由活動。後來因為精神出問題住醫院檢查,才發現癌細胞已轉移到腦部。由於治癒機會渺茫,他的兒女於是決定不再讓父親做化療或放療,轉而住進療養院,接受安寧緩和醫療。

家屬雖然已能坦然面對病患來日無多的事實,卻對患者無法「由口進食」這件事感到憂慮,一方面擔心他會因為嚴重營養不良而挨餓虛弱,甚至進一步而惡化為「惡質病(cachexia)」,另一方面則擔心無法持續給他吃靈芝,因此要求醫人員幫忙插鼻胃管。此舉讓負責照顧的醫療團隊出現一些爭論,而且在此之前他們並不知道家屬有給病人使用靈芝。

 

爭議點──純就醫療的客觀看法

「安寧緩和醫療」的目的主要是針對不可治癒之末期病人,且經診斷認為近期內無法避免死亡時,在尊重病人和家屬的意願下,不做積極性的治療或急救(例如:氣管插管、接上呼吸器、電擊、心肺復甦術等),僅提供減輕或免除其痛苦的醫療照護,幫助病人安詳而有尊嚴的走完人生最後一程。

在這樣的前提下,具有侵入性的「插鼻胃管」原則上並不予以考慮,因為隨著身體機能衰竭,消化吸收的能力會愈來愈弱,此時不論是透過鼻胃管給予流質食物,或是注射營養針、打點滴,對於臨終患者並無助益,甚至有反效果。

以鼻胃管來說,不只裝置的過程會引起不適,還容易讓患者攝取過多液體而出現水腫現象,導致尿失禁的頻率升高(而需導尿),同時氣管的分泌物也會因此增加,而容易使肺部吸入異物,引起反胃、嘔吐,延長死亡的過程。

所以理性來看,給臨終病患插鼻胃管反而有降低生命品質之虞,更不用說它的目的是為了給病人餵靈芝了──有什麼證據可以證明,靈芝可以讓生命末期患者走得更緩和、更安寧?況且這還是由家屬幫病人做的決定,無法確定病人本身是否有這樣的意願。

 

平衡點──科學之外的人性思考

當然,這是純粹從醫學角度提出的質疑,但經過醫療團隊慎重討論之後,他們還是決定尊重家屬的意願,給這位已經陷入昏迷的癌末患者插上鼻胃管,協助家屬餵食靈芝。因為在面對「人生最後一段路要怎麼走」的過程,不該只有醫療上的考量,還應顧及家屬本身的文化背景、家庭觀念和道德價值。

相較於西方人以個人為主,東方人(尤其是華人)多半以家庭為中心,常把照顧家族中的病人或弱勢視為己任──無論如何都該先盡人事,然後才是聽天命。因此當醫院的常規治療失靈時,很多家屬會轉向順勢和替代療法,此時「看起來比較天然,比起西醫的侵入性療法相對溫和」的中醫或中草藥,常成他們的主要選擇。

雖然站在西醫的觀點,這類天然療法在療效上和安全性上的證據性都不夠,但無可否認的是,像靈芝這類的傳統醫療,確實可能透過以下三種途徑發揮「提高患者生活品質」的功能:(1)身體方面:減輕疾病症狀或治療副作用;(2)心理方面:幫助患者比較能面對即將來臨的死亡;(3)文化和宗教(心靈)方面:當醫院的常規治療無法令人滿意時,家屬還有「盡人事」的另外選擇。

當然,靈芝本身的安全性也是讓醫療團隊點頭同意的重要因素,因為不管在文獻上或實際使用經驗上,似乎沒聽過靈芝有什麼不良的副作用。更何況由於案例主角在接受安寧緩和醫療前,已有使用靈芝的習慣──或許正是因為靈芝的輔助治療,才讓病患得以在癌細胞已經轉移的險峻情況下,與癌和平共處六年之久。

 

以鼻胃管餵食靈芝對臨終患者並無負面影響

對於一心想減輕患者痛苦的家屬來說,靈芝安全無毒、久服延年的特性成了他們的依靠和信仰。不過家屬也同意,如果病人在插鼻胃管餵食靈芝後,出現痛苦的樣子或明顯的不良副作用,即會立即停止。

所幸令人擔心的事情並沒有發生。患者在插鼻胃管餵食靈芝之後沒幾天,便安詳地走了。根據醫師診斷,其過世乃是生命自然的發展,與靈芝或鼻胃管無關,而臨床上也沒有觀察到靈芝有為病人帶來任何負面影響,更沒有違背安寧緩和醫療的宗旨。醫療團隊反而慶幸當初做了這樣的選擇,才不致讓家屬空留遺憾。

雖然如此,這份報告的執筆者仍多所保留,因為即使已有許多體外和動物實驗證明靈芝有調節免疫、抗腫瘤、鎮靜等作用,亦有臨床試驗指出靈芝能改善疲勞、身體虛弱、老化衰退等症狀,可以提升患者的生活品質與生理機能,然而靈芝在嚴謹的人體臨床研究還是不夠充足,尤其是與安寧緩和醫療的搭配應用,仍有許多層面需要瞭解。

 

比較理想的做法:謹守原則,又不墨守成規

事實上不只是靈芝,各種個人化的傳統醫療,與西醫安寧緩和療法的併用,都存在「患者或家屬有需求,醫生卻未必認同,或不知如何處理才算恰當」的落差與障礙。如果說安寧緩和醫療的意義,是幫助患者「有品質的」走完人生最後一程,那麼很可能幫上忙的傳統醫療如何適當、適時的介入,與西醫的做法相輔相成,便應該獲得充分的探討。

只是不同文化和家庭背景的人,對於怎樣才算「走得有品質」,有不同的解讀與在乎。從研究報告中例舉的穆斯林家庭可知,安寧緩和醫療的執行,不能只看醫療本身的意義,或僅以患者的照護為限,還必須考量到家屬的文化、信仰與價值觀──即使家屬的要求可能與講究科學證據的醫學觀念相衝突。

這當中的「分寸」該如何拿捏,確實很困難也很複雜,卻應該被每位相關的醫護人員重視,嘗試在這樣的基礎上與家屬充分溝通,協助家屬接受親人無法治癒的事實、面對即將失去親人的哀傷。只要最後做出來的決策都能符合「以好走取代治癒」的最高指導原則,或許多給家屬一些空間,即使打破既有成規也未必是壞事。

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【備註1】安寧緩和醫療:指為減輕或免除末期病人之生理、心理及靈性痛苦,施予緩解性、支持性之醫療照護,以增進其生活品質。         

【備註2】末期病人:指罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者。
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〔資料來源〕Wang X, et al. Role of the Nasogastric Tube and Lingzhi (Ganoderma Lucidum) in Palliative Care. J Pain Symptom Manage. 2016 Apr;51(4):794-9. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2015.11.028.